@ Dokter Bob
Ik ben totaal niet bekend met de eigenaardigheden van het prescriptiegedrag van met name Amerikaanse (of Europese) reumatologen en de sterkte van hun band met AbbVie. Ik kan dus slechts opmerkingen van algemene aard maken. Het juist dat voorschrijvers niet geneigd zijn snel te switchen naar een nieuw geïntroduceerd middel. Men speelt graag op safe, waarbij de eigen ervaring leidend is en niet wat een nieuwe aanbieder promoot op basis van uitkomsten bij kleine onderzoekspopulaties. Ook al zou bijvoorbeeld een nieuw middel een stuk(je) veiliger zijn dan het bestaande, dan nog is dat vaak onvoldoende reden om snel over te stappen. Met andere woorden in ons geval, mocht filgotinib bijvoorbeeld geen 'black box warning' krijgen van de FDA, dan is dat mooi meegenomen, maar echt bepalend voor het commerciële succes zal het niet zijn.
Artsen worden continu geconfronteerd in hun dagelijkse praktijk met risico's, onzekerheden, ze moeten noodgedwongen tal van beslissingen nemen op grond van ontoereikende informatie. Het zijn geen bureaucraten die ieder risico wat zich aandient, hoe dan ook wil mijden. Wel is men praktisch: liever een bestaand bijwerkingen-risico accepteren wat onderdeel is van de staande praktijk, dan een nieuw, onbekend risico aan te gaan door een net geïntroduceerd middel zonder 'track record' voor te schijven.
Zo zwart-wit is het natuurlijk ook weer niet helemaal, want zijn er ook artsen die graag aan de 'frontlinie' opereren met het nieuwste van het nieuwste.
Voor wat betreft de geneigdheid om te switchen kun je in zijn algemeenheid stellen dat sterk bepalend is tot welke 'peer' groep men behoort en wie men als 'opinon leader' accepteert. Switcht de 'opinion leader', dan switcht men vaak ook.
Veel analisten zijn er dan ook van overtuigd, dat de nieuwkomers op de RA-markt alleen maar wat krassen kunnen aanbrengen op jarenlange dominantie van Humira en de opvolger Rinvoq.
Ik denk daar anders over om een aantal redenen, waarvan één enkele van bijzonder gewicht. Die laatste zal ik apart benoemen.
Om te beginnen:
- Inzicht in de reumamarkt en marktbewerkingskennis is ruimschoots aanwezig bij Gilead en Galapagos. Het prescriptiegedrag van voorschrijvers (reumatologen en huisartsen) van reumamiddelen is tot in het kleinste detail en op individueel niveau beschikbaar op grond waarvan voorschrijvers kunnen worden 'getarget'. 'Opinion leaders' zijn goed te identificeren. Voormalige sleutelfiguren van AbbVie zijn overgestapt en zijn nu verantwoordelijk voor de marketing van filgotinib.
- Filgotinib móet een succes worden. Sterker nog, het voortbestaan van Gilead als onafhankelijke onderneming zou wel eens in het geding kunnen zijn, als succes uitblijft. Eind 2021 wordt de rekening opgemaakt voor CEO O'Day, neem ik aan.
- Gilead heeft de financiële spankracht om zich grote marketinguitgaven te veroorloven. Bedenk dat in de eerste jaar van een introductie van een middel als filgotinib de totale marketinguitgaven (overhead, sales force, advertising, product management, sampling, ga zo maar door) de gerealiseerde omzet kunnen benaderen.
- Xeljanz (tofacitinib) van Pfizer, bepaald een middel met een matige veiligheidsreputatie, heeft – zij pas na lange tijd – een verrassend groot marktaandeel weten te behalen. Dat geeft aan dat er wel degelijk een flinke behoefte bestaat bij voorschrijvers aan 'iets nieuws'.
- De reputatie van AbbVie vooral bij beleidsmakers en inkopers is vanwege hun langjarige monopoliepositie niet erg positief.
- Bovendien zijn in de Verenigde Staten op het publiek gerichte advertenties toegestaan. Gilead zal daarin ongetwijfeld het kostenvoordeel van een behandeling met filgotinib benadrukken. Op Europese markt speelt de uiteindelijke consument een geringere rol, maar zijn het de instituties die zijn positie beschermen door prijsdruk uit te oefenen, onder meer door voorwaarden te stellen aan de eventuele opname van een middel in het nationale ziektekostenverzekeringspakket of de regering dienovereenkomstig te adviseren.
- Marketingtechnisch bevindt AbbVie zich in een spagaat. Moet men aansturen op kanabilisatie van de Humira-omzet, en zo ja, in welk tempo moet dat gebeuren? Daarbij komt nog eens dat het topmanagement van AbbVie de komende periode overladen is met de integratieperikelen van het Allergan, iets wat de focus op de markt zeker niet ten goede komt.
Maar wat ik persoonlijk echt belangrijk vind is het volgende. Gilead en Galapagos kunnen zich vanaf medio 2020 profileren bij de voorschrijvers als de nieuwe 'reus' op het gebied van inflammatoire ziekten door de artsen en passant te informeren over het Toledoprogramma en de doorbaak die dat inhoudt (een duaal werkingsmechanisme op ontstekingen door enerzijds de ontstekingsremmende cytokines te stimuleren en tegelijkertijd de pro-inflammatoire cytokines te blokkeren). Het doet er (nu nog) even niet toe dat er geen overduidelijk en hard bewijs voorhanden is omtrent enig Toledo-molecuuul. Het maakt ook nog niet uit dat het Toledo-programma qua complexiteit (daar over later eventueel meer!) niet onderdoet voor het eerdere CF-programma en dat de uitkomsten nog ongewis zijn.
AbbVie heeft niets in de pipeline dat dit doorbaakprogramma maar in de verste verte kan evenaren. De nauw verholen boodschap: AbbVie beweegt zich naar de uitvoegstrook, Gilead (en Galapagos) is de nieuwe kracht waarmee de komende tien jaar voor de behandeling van inflammatoire ziektes gerekend moet worden.
En ja, ook voorschrijvers willen aanhaken bij de 'winnaar'. Het zijn net mensen.